START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH

Onkolojik Ortopedi

Onkolojik Ortopedi


Ortopedik Onkoloji

Kas, kemik ve yumuşak dokularda oluşan tümörler ya da metastaz sonucu yayılan tümör kitlelerin tanısı ve cerrahi yöntemlerle tedavisi ortopedik onkoloji bölümünün konusudur.

Tümör nedir?

omurga_tumoru_3d_gorselVücudumuzda bulunan bazı hücreler, olduğundan daha hızlı ve kontrolsüz büyüyerek kitle ve şişlikler meydana getirir. Bu duruma tümör adı verilir.

Kemik tümörlerinin büyük bir kısmında sebep bilinmez. Kemik tümörleri normalden hızlı ve kontrolsüz büyüyen, iyi huylu ise sadece bulunduğu kemiğe, kötü huylu ise diğer organlara da yayılabilir. Her tümör kanser anlamına gelmez. İyi huylu tümörler sadece bulundukları bölgede sorun yaratırken, kanser demek değildir. Ancak kötü huylu tümörler kanser olarak değerlendirilir.

Kemik tümörleri bulunduğu bölgede hızlıca büyüyerek, kemiğin zayıflamasına ve kırıklara neden olur. Kimi durumlarda tümörler ölümlere dahi neden olmaktadır. Bu nedenle erken teşhisin önemi çok fazladır. Kemik tümörleri, enfeksiyon, stres kırığı adı verilen durumlar ile benzer belirtiler gösterebilir. Tanının doğru konulması için mutlaka gerekli tanı ve görüntüleme yöntemleri ile tüm olasılıklar elenerek hastalık anlaşılmalıdır.

Tümörlerin Sınıflandırılması

Kemiklerde görülen tümörler davranışına ve hücre tipine göre sınıflandırılır. Ayrıca tümörün kemikten mi oluşmaya başladığı yoksa başka bir organdan mı metastaz ile yayıldığı ayrıştırılarak sınıflandırılır.

Tümörlerin Köken Aldığı Hücre Tipine Göre Sınıflandırılması

Yumuşak Doku Tümörleri

Vücudumuzda yer alan adale, yağ dokusu, bağ dokusu, sinir, damar gibi eklem çevresinde olan yumuşak dokularda oluşan tümörlerdir. Mezenkimal hücrelerden kaynaklanan yumuşak doku tümörlerinin her biri farklı ilerler. Bazıları yavaş ilerlerken, bazıları daha hızlı ve agresif ilerler. Yüzeye yakın olanlar dışarıdan da belli olduğundan tanısı kolay konur. Ancak bazı tümörler vücut boşluklarına doğru büyüyerek ilerler ancak sinirlere ya da damara yaptığı baskıdan dolayı hasta tarafından anlaşılır.

Kemik Tümörleri

Kemik tümörlerinde en sık görülen belirtiler ağrı ve dışarıdan fark edilen şişliklerdir. Kötü huylu tümörlerde ağrı ve şişlik gibi belirtiler varken, iyi huylu tümörlerde çoğu zaman hiç bir belirti olmaksızın büyürler.

Sık Görülen Kemik Tümörleri

Daha fazla kemik tümörü türü olmakla birlikte aşağıda yer alan tümörler en sık karşılaşılan kemik tümörleri olarak karşımıza çıkmaktadır.

Kötü Huylu (malign) Tümörler
  • Multiple Myeloma

Multiple Myeloma en sık görülen birincil kemik kanseridir. Kemik iliğinin kötü huylu tümörüdür. Her hangi bir kemiği etkileyebilir ve 50-70 yaş arası hastalarda görülür.

  • Osteosarkoma

Osteosarkoma ikinci en sık görülen kemik kanseridir. Ağırlıklı olarak ergenlik çağında ve diz bölgesinde daha az sıklıkla kalça ve omuz bölgesinde görülür.

  • Ewing’s Sarkoma

Ewing’s sarkoma sıklıkla 5-20 yaş arası görülür. Çok geniş yumuşak doku kitlesi ile kemik harabiyeti oluşturur. En sık görülen yerler üst ve alt ekstremite, pelvis ve kotlardır.

  • Kondrosarkoma

Sık olarak 40-70 yaş arası görülür. Kalça bölgesi, pelvis ve omuzda kitle oluşturur.

İyi Huylu (Benign) Tümörler
  • Basit kemik kisti
  • Dev hücreli tümör
  • Enkondroma
  • Fibröz displazi
  • Osteokondroma
  • Non-osssifying fibroma

Kemik Tümörlerinin Bulguları ve Tanı Yöntemleri

Kemik tümörlerinin iki temel belirtisi vardır. Biri ağrı diğeri ise şişliklerdir. Tümör kaynaklı ağrılar, ilk başlarda dinlenerek geçerler ancak ilerleyen dönemlerde dinlenme ya da ağrı kesici kullanımı fayda etmez. Tümör nedeniyle oluşan ağrıları genellikle geceleri ortaya çıkar ve bu döneme şiddetlenir. Bazı tümörler ateş ve gece terlemesine sebep olabilir. Bazen kitle ağrı vermediği için tamamen rastlantısal olarak karşımıza çıkabilir. Bir takım kas veya iskelet travması şikayeti ile hekime başvuran hastalarda ilgili travmaya yönelik görüntüleme (röntgen, MR gibi) yapılırken tümörler saptanabilir.

Tanı


İlk Başvuru:

Kemik tümörüne şüphe uyandıracak belirtiler görüldüğü takdirde mutlaka uzman bir hekime başvurularak, belirtilerin altında yatan nedenler araştırılmalıdır.

Tesadüfi Bulgu:

Kemik tümörleri kimi zaman belirti vermeden de ilerler. Doktora başka bir nedenle başvuran hastalarda yapılan tetkikler sonucu kemik tümörü olduğu tespit edilebilir.

Ağrı:

Tümörlerden kaynaklanan ağrılar, çok spesifiktir. Ağrının şiddeti zamanla giderek artar ve kullanılan medikal tedavi de yeterli gelmez. Bazen de aniden ve şiddetle başlayan ağrı tümörün yerleşimi ve zamanla büyümesi nedeniyle zayıflayan kemiğin kırılması nedeniyle olabilir.

Şişlik:

Tümörler, oluşum yerlerinde şişlik oluşturabilirler. Özellikle deri altında yer alan şişlikler hemen fark edilip hastalığın tanısının daha kolay konulmasını sağlar. Ancak kimi zaman şişlikler karın boşluğunda ya da adale tabakalarının arkasındaki alanda yerleşirler. Dışarıdan fark edilemeyen şişlikler, büyümeleri ile birlikte çevredeki sinirlere yaptığı baskı sonucu ağrı oluştururlar.

Patolojik Kırık:

Tümörler büyüdükçe bulundukları kemiğin zayıflamasına neden olur. Zayıflayan kemikler ise alınacak darbeler sonucu kırılabilirler. Bu tip bir durum nedeniyle ağrı ve diğer şikayetlerle başvuran hastalarda kemik tümörleri teşhis edilir.

Tümör Teşhisi Konan Hasta Ne Yapmalı?

Kemik tümörü teşhisi konulan hasta, ortopedi alanında uzman bir doktora başvurarak tedavisinin planlanması yapılması gerekir.

Tanının konulmasına yardımcı olan görüntüleme sonuçları ve kan tahlilleri, hastanın fiziki muayenesi ile birlikte değerlendirilir. Tetkiklerin sonuçlarına ek olarak tümörün yerinin netleştirilmesi, ilerleyişinin kontrolü için ek tetkikler yapılabilir.

Özellikle ek tetkikler arasında yer alan biyopsi, tümörün tipinin belirlenmesi ve evrelenmesi için gereklidir. Daha önceden yapılmış biyopsi sonuçları yetersiz ya da eksik bulunabilir. Burada en doğru yöntem, tümörün tedavisini yapan hekimin biyopsiyi yapması ve hekimin çalıştığı patoloji uzmanının dokuyu incelemesidir.

Tanı Yöntemleri

Kas ve İskelet Sistemi Tümörlerinin Teşhisinde Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri

Kemik tümörlerinde kullanılan görüntüleme yöntemlerinde kimi zaman tek seçenek yeterli iken, kimi zaman bir çok görüntüleme yönteminden faydalanılır. Özellikle tümörün yeri, cinsi ve yapılacak cerrahi tedavi için bu görüntüleme yöntemleri gereklidir.

Tedaviyi yapacak ortopedi uzmanının görüş ve yönlendirmeleri belirleyicidir.

Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri:

  • onkolojik_ortopediRöntgen
  • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
  • Anjiyografi
  • Kemik Sintigrafisi
  • Bilgisayarlı Tomografi (BT)
  • Pet ile Görüntüleme
  • Biyopsi

Tedavi Süreci

Tedavi Öncesi Evreleme

Tümörün tipi ve davranış biçim; tümör için en uygun tedavi yönteminin belirlenmesi için tümörler belirli kriterlere göre sınıflandırılır. Bu sınıflamaya evrelendirme denir.

Evrelendirme konusunda kullanılan çeşitli sistemler vardır. En sık kullanılan evrelendirme yönteminde ölçülen kriterler:

Gradeleme: Tümörlü dokular, biyopsi sırasında mikroskop altında incelenir. Bu incelemede tümörün çoğalma hızı, dayanıklılığı ve yapısının bozulması gibi kriterler değerlendirilir. Değerlendirme sonucunda da cerrahi sonrası uygulanacak kemoterapi ya da radyoterapi uygulamaları tartışılır. İyi huylu tümörlerde grade 0, kötü huylu tümörler ise düşükten yükseğe doğru grade 1 – grade 2 şeklinde sınıflandırılır.

Anatomik Yerleşim: Tümör çıktığı alanın içinde kalmışsa intrakompartmantal, dışarıya taşmışsa ekstrakompartmantal olarak sınıflandırılır.

Uzak Metastazların Varlığı: Kötü huylu olarak adlandırılan tümörler kimi zaman kemik dışında uzak metastaz yapabilir. İyi huylu tümörlerde ise yalnızca dev hücreli kemik tümörü ender olarak uzak metastaz yapabilir.

Latent: Büyüme olmayan yalnızca gözlenebilen tümör, kapsülü ile beraber alınabilir ya da bulunduğu bölge nedeniyle kırık riski söz konusu ise içinin boşaltılması (intralezyoner sınır) ve boşluğun kemik doku ile doldurulması yöntemiyle tedavi edilebilir.

Aktif: Büyüme ve değişim olan tümörlerde tedavi cerrahidir. Tümörün tamamı doğru çıkartılmazsa cerrahi operasyon yenilenebilir. Yumuşak doku tümörlerinin kapsülü ile çıkartılması (marjinal sınır) yeterlidir. Kemik dokuda ise tümörün içine girilerek tümör duvarları kazınır (intralezyoner sınır) ve tekrarlamayı önlemek için geride kalan hücreler yok edilir.

Agresif: Tümörler etrafındaki dokuların içerisine girerek hızlı bir şekilde büyür ve bu büyüme aşamasında tümörü çevreleyen dokular yoktur. Cerrahi işlemlerde tümörler geniş bir alan çizilerek çıkartılır. Ancak eklem, büyüme kıkırdakları gibi ileride kalıcı sakatlıklara neden olabilecek cerrahilerde tümörün içinin boşaltılması ve kalan hücrelerin yok edilmesi tercih edilebilir.

Tedavi Süreci

Kemik tümörü cerrahisinde esas ilke, tümörün bulunduğu tüm dokuların, sağlam dokuya zarar vermeden belirli bir kalınlıkta çıkartılmasına dayanır. Temiz ve güvenli alanlara ulaşana kadar tüm dokular çıkartılır. Çıkartılma esnasında gerekli dokularında kaybı söz konusu olabilir. İlerleyen dönemlerde bu kayıplar onarılarak eski işlevine dönmesi sağlanır.

Uzvun yeniden kullanılabilmesini sağlayacak rekonstrüksiyon (yeniden yapılandırma) tedavileri ciddi tecrübe, özel beceri, gelişmiş teknoloji ve mikrocerrahi alanında yetişmiş tıbbi birikim gerektirir.

Ortopedik Onkoloji Tedavi Yöntemleri

Kemik tümörlerinde tanı konulduktan sonra tümörün evrelemeleri yapılır ve tedavi planlaması yapılır. Kişiye özel yapılan planlamalarda, cerrahi tedavi ve ihtiyaca göre uygulanacak kemoterapi ve radyoterapi uygulamaları planlanarak uygulamaya geçilir.

İyi Huylu Kemik Tümörlerinin Tedavisi

İyi huylu tümörlerde, kişiye ve tümöre özel değişiklik olmasına rağmen sadece gözlem yapılması yeterlidir. Ancak ağrı oluşan hastalarda medikal tedavi tercih edilir. Özellikle çocuklarda oluşan iyi huylu tümörlerde ağrılar zamanla kendiliğinden kaybolur. Ancak tüm iyi huylu tümörler iyi huylu olarak kalmayabilir. Bazı iyi huylu tümörler, kötü huylu tümöre dönüşme ya da metastaz yapma olasılığına sahiptir. Dev hücreli tümörler, iyi huylu olmasına karşın agresif olan ve nüks riski olan tümörlerdendir.

Kötü Huylu Kemik Tümörlerinin Tedavisi

Kötü huylu tümörlerin tedavisi uzun soluklu ve komplikedir. Bu nedenle alanında uzman hekim kadrosundan oluşan multidisipliner bir tedavi planlaması yapılmalıdır. Özellikle ortopedi cerrahi, ortopedik onkolog, medikal onkolog, radyolog ve radyasyon onkoloğu gibi uzman hekimler, hastayı ve hastalığı inceledikten sonra gerekli tedaviler yapılır. Kanser tedavisinde önemli olan kötü lezyonların vücuttan temizlenmesi ve kalan sağlıklı dokuların korunmasıdır.

Tedavide cerrahi tedavi, kemoterapi ya da radyoterapi tedavilerinden hangilerinin kullanılacağı, hastanın tüm belirtileri ve tümörün evresine göre kararlaştırılır. Bu tedaviler, bazen tek kullanılırken, bazen hepsi kullanılabilir.

Ortopedik Onkolojide Cerrahi Yöntemler

Ekstremite koruyucu cerrahi

Tümörün yerleşim yaptığı bölge, detaylı olarak araştırılır. Sonrasında ise sadece tümör odağı boşaltılarak diğer bölgelerin korunmasını sağlamaktır. Ancak yapılan cerrahi işlem, tümörün çıkartılmasına yetersiz kaldığında tümör dokusunun etrafındaki sağlam doku da çıkartılabilir. Burada amaç hastanın onkolojik tedavisini sağladıktan sonra ekstremiteyi fonksiyonel hale getirmektir. Tedavi sürecinde rekonstrüktif cerrahideki gelişmelerden faydalanılır. Protez, kemik greftleri ve biyolojik rekonstrüksiyon yöntemleri sıklıkla kullanılır. Tümörün izin verdiği durumlarda bu cerrahi yönteminin tercih edilmesindeki temel amaç tümörlü uzvu mümkün olduğunca koruyarak en kısa sürede işlevselliğini kazandırmaktır.

Amputasyon

İlerleyen tümörlerde, uzvun korunması mümkün olmayabilir. Bu durumlarda hastanın hayatını kurtarmak öncelik haline gelir. Tümörün olduğu uzuv cerrahi yöntem ile vücuttan alınır.

Günümüz teknolojisi, erken tanı ve tedavi yöntemleri ile ampütasyona ihtiyaç olmadan hastalığın önüne geçilmesi sağlar. Günümüzde bu tanı yöntemlerinin ve cerrahi yöntemlerin gelişmesi nedeniyle ampütasyon oranı vakaların %10’una kadar inmiştir.

Radyoterapi (Işın Tedavisi)

Kemik tümörlerinin bazı çeşitlerinde cerrahi yöntemlere radyoterapi uygulamaları da eşlik eder. Kimi durumda ise sadece radyoterapi uygulaması yeterli olacaktır.

Kemoterapi

Tümörün davranışı ve tipine göre bazı vakalarda kemoterapi tedavi için yeterli olabilir. Kemoterapi cerrahi operasyon öncesinde tümörü cerrahiye uygun hale getirmek için ya da cerrahi sonrasında tedavi sürecini desteklemek ve tamamlamak için kullanılabilir.

Tedavi Sonrası Takip

Kanser hastalığı, kontrol altına alınsa da bazı durumlarda nüks etme ya da oluşan metastazlar nedeniyle yeniden görüşme riski olan bir hastalıktır. Bu nedenle tedavi yapılan hastalarda, düzenli kontroller çok büyük önem taşımaktadır. İlk zamanlar kısa aralıklarla yapılan kontroller, zamanla arası açılarak uzatılmaktadır. Kontroller sırasında, hastalığın başka organlara metastaz durumu ya da tekrarlaması erken dönemde teşhis edilebilir. Böyle bir durumda yeniden hastalığın tedavi planlaması yapılır.